2010年10月26日星期二

蜜蕊娜(Mirena)使用15年的經驗


臨床小故事: 曾經為了月經痛坐100次救護車到醫院?
一般人都認為到醫院了不起坐計程車嘛,直到有一天,我才相信有人曾經坐100次救護車到醫院急診治療月經痛。那是一位年輕女作家,未婚,身體非常羸弱,來醫院還戴著口罩,深怕醫院的病菌侵犯她。2008年暑假,她媽媽陪同前來,主訴曾因為嚴重月經痛100次到急診,而且是坐救護車。Incredible! 作家通常都比較誇張,像李白『白髮三千丈』就是。待翻到病歷時,果然,我們醫院就有幾十次急診,門診記錄倒是只有短短幾頁。經超音波評估果然是比較厲害的子宮腺肌症,決定裝Mirena時,問題來了,她的處女膜是完整的,我還是要她簽字同意做『經陰道治療』的書面聲明,才幫她裝置。過程果然比較困難,裝置完當時她疼痛非常,出現冒冷汗與血壓下降等副交感神經症狀,打了一支buscopan(平滑肌舒張劑,可減緩一點子宮肌肉痙攣),稍微改善10 min,但仍不能起床,問她及她媽媽,都堅持再觀察,不想立即拿掉Mirena。所以20分鐘後,又打一支buscopan,並口服一顆止痛藥,大約又過了30分鐘,她終於可以起身,但要人攙扶。八、九月月經來時,雖然仍要吃止痛藥,但已經沒有嚴重到需要去看急診,10月就幾乎不用吃藥, 聽說她要結婚了,她終於告別了過去10幾年『與痛為伍』的日子,嫁做人婦。20107月某天午后看診時,有人敲門進來,原來她來送喜餅,真恭喜她。












蜜蕊娜(Mirena)子宮內投藥系統是什麼?
子宮內避孕器(intrauterine device, IUD),種類有一兩百種,已經行之多年,目前全世界約有一億五千萬人口正在使用,在台灣也相當普遍,約佔1/4的女性避孕人口,目前使用最多的是含銅的避孕器,如母體樂(multi-load)。但是,它常常會有經痛與月經量增加的副作用。於是,現代的避孕器(IUD)有漸漸改成子宮內投藥系統(intrauterine system, IUS)的趨勢,其中以內含黃體素(progesterone/levo- dextro-norgestrel)與療得高(danazol)等藥物最為常見。
蜜蕊娜(Mirena, Schering, Germany)子宮內投藥系統採傳統小號避孕器(樂母麗)的T字形骨幹,外包一層52 mglevonorgestrel的黃體素藥物,只是從前的口服避孕藥,劑量常常從每天0.20.5毫克不等,對比較敏感的病人初期偶爾會有長痘痘、變胖等副作用。而蜜蕊娜避孕器內的黃體素,經過特殊設計,每天只釋放0.02毫克左右,局部效果卻相當夠,全身循環的量非常稀少,當然副作用也就減少很多。
其實早在1974年,就有人使用天然黃體素包覆在IUD上面,企圖降低月經血量。1975年開始使用LNG於避孕器上。大規模的研究是在芬蘭1981-1985年,得到很好的避孕效果與持續使用率。1990年起正式在歐洲上市,2009年為止全球使用量已經超過16,000,000支。在台灣,從1995年由台大醫院李鎡堯教授開始引進,初步臨床測試得到不錯的結果。但由於目前售價不低(NT$ 8,000~9,000),所以,我們主要還是用於嚴重經痛,經血過多的病人,少數也使用在子宮內膜增生或對含銅避孕器不適應的案例。目前全台灣一年約有3,000個以上病患裝置Mirena,大家越來越熟悉它,所以裝置案例有越來越多的趨勢。

Mirena在『經血過多』或『經痛』治療上的角色
        每個月的月經血超過80100西西,就可以被定義成經血過多(menorrhagia)。婦產科門診病人可能高達10-15%的比例有這問題。處理『經血過多』,有兩類方法,()外科方面:以『破壞子宮內膜』為主,例如電燒、冷凍、微波、熱水袋、熱水灌注等等,但是,不完整的破壞有時會造成不規則的子宮腔黏連,反而導致更嚴重的經痛發生,雖然最後還是可以子宮切除來解決問題,但是對於想要再生小孩的年輕婦女就不大適合。雖然有的人已經生過小孩,以目前台灣離婚率這麼高的情況下,永久破壞性的治療,仍須謹慎為之。()內科方面:有療得高、GnRHa、避孕藥、黃體素、子宮收縮藥等等(下表),但是效果不見得滿意,其中還有不少全身性的副作用,如體重增加,肝功能異常,骨質疏鬆,不正常出血等。
1988年,就有Faundes等人利用Mirena來治療因月經過多而產生缺鐵性貧血的病人,結果發現非常有效(Int J Gynaecol Obstet 1988; 26:429)。對中國人而言,早年香港有過一份報告,可以減少經血量達95%以上(Contraception 1995; 51:231)。本院15年前的臨床藥物試驗中,雖然我們只選擇血色素不低於10.0的案例,一年之後血色素的確也明顯增加(Taiwan J Obstet Gynecol 1999; 38:131)。近年來更有經驗,我們推廣到嚴重貧血的案例,其血色素增加就更明顯了,10年前就有一個多發性子宮內膜下肌瘤,Hb = 3.6的案例,在裝置後半年多,血色素就回升到12.0以上。雖然有報告顯示,一個熟練的外科醫師,用Roller-Ball子宮內膜燒灼術,治療「頑強的」月經過多好像比Mirena治療好一點點,但是因為後者的低侵襲性,不需麻醉,操作上也比較簡單(跟手術醫師的熟練程度較無關),病人將來還有機會生小孩,所以能得到更高的評價。
醫師有時對於經血多到一定程度,例如血色素低到6.0以下,常常跑急診止血輸血,覺得很不放心,就會安排子宮切除的手術。以英國2002年的報告為例(BJOG 2002: 109:345-7),因為社會保險緣故,切除子宮需要排隊等手術時間,所以先放Mirena,結果4-5年之後,有67%的案例因症狀改善,已經取消子宮切除手術。芬蘭之前也有類似一份研究(BMJ 1998; 316:1122-6),不過研究方法更仔細,把要子宮切除的病人『隨機分組』,一組使用Mirena,一組用普通療法,如療得高或避孕藥之類,6個月之後,前者有64.3%取消手術,後者只有14%取消手術。

於『經痛』的改善,臨床效果才是最神奇的,病人使用之後的回饋報告也很正面,會讓裝置的醫師更有信心。因為經痛最厲害的,當屬於子宮腺肌症(adenomyosis)了。對於年輕女性而言,不能隨便拿掉子宮,但是距結婚生子若還有好幾年的時間,單靠止痛藥是不切實際的。GnRHa止痛也不錯,可惜每家廠商的藥物都太貴,每個月起碼要五千塊,半年下來花掉三四萬塊也只能治標。如果要持續使用,骨頭疏鬆就必須小心,當然add-back therapy在國外行之有年,但使用雌激素劑量必須非常小心,多一點就違反原始治療的目的,少一點停經副作用又會明顯許多。我們曾有一個年輕女作家,因月經痛來急診好幾十次要打止痛針,而且都是救護車送來的,一般醫師會懷疑她是不是止痛針上癮?20087月裝置Mirena®後,8月吃5次止痛藥, 9月只吃了3次止痛藥,10月就不痛了,這真是神奇的經驗。
療得高(Danazol)的止痛效果也非常明顯,健保也會給付,但它的副作用,如發胖、青春痘、乳房變小、多毛、肝功能異常,又被年輕愛美的女性視為畏途,因此我們門診的案例,其實以『經痛者』為大宗。8年前,麻醉科疼痛門診正在嘗試一種靜脈注射新藥,專門治療月經痛,號稱很有效,所以希望我們把『特別頑強疼痛的案例』介紹給他們。頭一天我就有一個案例,果真很頑強,在很多醫院吃過很多種止痛藥都沒有效,我們就介紹她過去,在他們門診連續打了兩針,都沒辦法止痛,結果重新回來尋求幫助,我們幫她裝了Mirena之後,下個月神奇地不痛了,連口服止痛劑都不用了。的確有部份案例,連麻醉科醫師都同意效果比止痛藥好,現在換我們跟麻醉科『喊話』,真正經痛嚴重者,歡迎轉診回來。因為,Mirena可以在局部產生比口服避孕藥高幾百倍濃度的LNG,可以有效抑制異位組織的生長,但全身循環濃度卻只有1/10不到,所以比較不會有變胖或皮膚出油,或長痘痘的情形發生,對於年輕愛美的女性而言,是一個非常理想的止痛方式。
       
Mirena在停經婦女荷爾蒙治療(HRT)上的角色
        停經後婦女幾乎不喜歡再來月經,因此荷爾蒙療法所造成的退行性出血,是影響婦女接受荷爾蒙療法的一大關鍵。市面上一些標榜可以減少出血(20-30%)的藥物,如Livil動輒每個月要花費一兩千塊以上。由於Mirena所釋放的高濃度局部黃體素,使得子宮內膜極度受抑制,對於雌激素的連續刺激沒有反應,所以荷爾蒙療法一年之後,有高達83-88%會沒有月經。據調查,高達八成以上的東西方婦女,都比較喜歡停經後的荷爾蒙治療期間不要有月經來。第二,因為沒有全身性的黃體素在作怪,所以青春痘、乳房漲、憂鬱、或頭痛情形明顯減少,因此大大地提高病人接受HRT的意願。
        第三是可以降低乳癌的疑慮,自從2001年美國WHI的有關HRT後,乳癌增加26%的報導之後,HRT在美國少了一半人口(惠氏藥廠的股價當天就跌掉18%),在台灣少了更多,同時坊間各種『酵素』、『月X草』、『異X酮』、『抗老維他命』、『蜂王乳』紛紛問世,而且很貴,但本院近一年來子宮內膜癌的案例,比起10年前,增加了好幾倍,諷刺的是常常都是『女兒』買給媽媽吃的。這事件好比1995年的『pill scare(避孕藥恐慌),許多人不敢使用避孕藥,接下來的一兩年民眾卻因為『害怕避孕藥』而意外懷孕,墮胎而產生很多死亡的不幸案件。人們通常想遠離疾病,卻掉入更危險的境地,真是『我雖不殺伯仁,伯仁因我而死』。但是在2002WHI另一份關於子宮切除之後,只服用一種雌激素(而非原先的雌激素加上黃體素的組合),乳癌可降低很多(下表),在諸多沒有使用黃體素的報告中,乳癌機會就沒有像EP的那些人多。Mirena使用於停經婦女,正如WHI第二份報告一樣,全身只有雌激素,而沒有黃體素,這是不是提供了我們另一種新的HRT HT的思考方向?其實從1992年起歐洲就有很多國家使用這種新的HRT方法。而且在很多癌症的預防上,E+PE only都可以達到很多好處(J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:s1),例如直腸癌可以降低一半,肝癌甚至可降低8(Int J Cancer 2003; 105:408-12),而這兩種癌在台灣發生率遠高過乳癌。以台灣婦女發生率最高的肺癌來說,E only的補充,可以預防24%的肺癌發生(Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17:655-60)
               
子宮肌瘤或腺肌症,在更年期婦女是常見的毛病,而病人常常會問HRT會不會導致肌瘤長大?在一份長達7年的追蹤報告中發現,Mirena所釋放的高濃度局部黃體素不僅影響內膜,連肌瘤都會減小體積或降低發生率。在義大利1997年一份報告上說,腺肌症在一年之後會減少10%的體積,法國2003年一份報告也顯示,肌瘤大小也會減少10%,我們這幾年來的經驗也是如此。這一點在長期使用HRT時顯得特別重要。
由於levonorgestrel19-C的黃體素衍生物,長期使用對心血管影響如何?一份研究顯示,使用一年MirenaHRTHDL-C下降10.9-18.1%,而口服黃體素者,降低則更多12.8-26.9%。而更低一點劑量(5-10 mg/d)的levonorgestrel避孕器,反而是HDL-C升高,LDL-C降低的完美結果。所以有一種講法,如果為了避孕效果,Mirena應該五年換一次,為了月經痛與月經過多,可以七年換一次(國外學者有正式報告),如果HRT時保護內膜,說不定10年換一次即可(純屬個人建議)。有趣的是,老人家使用Mirena比年輕婦女使用時,副作用更少,適應程度也較高,3年持續使用率高達82%,我們不知是不是HRT時的雌激素比較低的關係?這一點需要更多的資料佐證與討論。

放置Mirena子宮內投藥系統的技巧
        放避孕器不是很簡單嗎?可不一定。如果沒有自然生產過的婦女,有高達8.6%放不進去,那還是一般的含銅避孕器,含荷爾蒙的避孕器中心主幹比較粗,比母體樂避孕器的外套管直徑多出1 mm 以上(4.8 mm),所以需要比較繁瑣的步驟。是不是需要用到Hegar擴張器或子宮頸局部麻醉?(N Z Med J 2003; 116:U538)見仁見智,我希望能盡量避免。歐洲有些醫生,在放置之前,如果子宮頸太硬,會用Cytotec®來預先處置,如舌下含一顆一個小時之後,子宮頸就會柔軟,放置時病人比較不會痛,但口服或陰道使用,大約要3個小時之後,如果是門診病人,有時後會等太久。放置時機,我們比較喜歡月經快乾淨時,因為可以確定沒懷孕,並且不用額外給病人衛生棉,但是國外學者比較偏好月經第1到第3天裝置,有多一個好處,子宮頸比較打開。但我們的病人通常月經血量很多,並不適合。
除了子宮頸狹窄外,彎曲角度太大者,往往也會裝置失敗。前曲(anterior flexion)者還容易,可以請護士在恥骨上方用力壓,子宮頸夾住往下拉,使整個子宮頸子宮腔之間的角度變小,方便避孕器的外套管通過子宮內頸。但是這方法有幾個壞處,第一,太用力壓會痛,第二,子宮頸扯太用力會裂傷流血,第三,後曲(retroflexion)子宮就無從壓起了。
因此,我們推薦一個簡單的方法給新裝置的醫生,叫做Yang’s method (見下圖) (Taiwan J Obstet Gynecol 2010; 49:160),原理跟我們放CVP差不多,首先用普通的sounding探針,確定沒有cervical stenosis(未生產者有6.7%,需注意),如果可以進去,而且彎曲角度比較大,預估直接放Mirena會沒有把握,這時先把避孕器取出,把探針伸進避孕器的外套管內,因為外套管長度只有20公分,探針會多出2-5公分,剛好可以幫外套管開路,放到底之後,慢慢地將外套管順勢往前推到底,再把中間的探針拉出,留下一個『通道』,再從尾端放進剛剛取出的Mirena避孕器本身,然後用Mirena包所附的推竿,往前推,外套管往後移動,就完成了。不過這一種方法,必須注意無菌操作,因為避孕器將來是從外套管尾端放進去,所以尾端的無菌環境必須維持好。 
這個方法的好處,是避免子宮穿破,尤其是前胎剖腹的病人,加上後曲子宮,就有危險。第二個好處,是可以把避孕器放到正確位置,因為管子是軟的,如果沒有金屬探針當開路先鋒,很難達到最遠的位置。如果到最頂部,將來會掉出來機會就比較少。因為,我們放的病人都是比較棘手的,10年前因為放Mirena的病人單純(只選擇Hb > 10 g/dL的輕微案例)61個病人只有1例掉出來(1.6%),最近幾年,因為月經過多的病人症狀較嚴重(甚至Hb = 3.0的案例),所以曾經有到25%以上的掉出比率,經過方法的修正,使用Yang’s method可以降低到10%左右。
Mirena後續的點狀出血處理
        最常被醫生或患者提出來抱怨的是『點狀出血』(spotting),為什麼呢?因為雌激素促使細胞分裂,細胞分裂快,內膜修補的速度就快,月經血也就比較快乾淨。而黃體素則相反,抑制細胞分裂,會拖慢修補的速度。所以高強度的黃體素(Mirena局部LNG濃度為808 ng/g tissue,口服的家計3號避孕藥局部LNG濃度為3.5 ng/g tissue,相差200倍以上),會使月經來時,內膜功能層的產生變慢,常常七天不會乾淨,有時甚至兩三個禮拜還有,但是病人後來的排卵機制多數不受影響,所以偶爾會看見28天內都有血,但是其中兩三天比較多,就是這個道理。
        觀察近年來本院裝置的案例,會中途拿掉者7.7% (21/273),主要原因仍在出血這一項,事前溝通不盡理想,很可惜。如果『事前』能溝通良好,中途拿掉者,可降到5%以下。首先,要慎選案例,嚴重者(如疼痛難當),動機強者才來裝置,這些人不需我們費口舌,即能接受治療。其次,讓病人了解這不適只是『暫時的』,因為三個月之後就明顯改善,但醫師也要有這一種自信,如果自己都不相信,或經驗少,就沒有信心解釋給病人聽。但是這種道德勸說,往往效果不大,所以第三,暫時性的給予雌激素幫忙是可以的。但是,記得像provera的黃體素是沒用的,ergonovine transamine呢?效果也是有限。門診也有醫師開estradepremarin來止血,但效果不彰,那麼一來,病人焦慮感會上升,醫生自信心也會下降。在我們醫院因為沒有避孕藥,所以我們常用的是Diane (EE 0.035 mg + Cyproterone acetate 2 mg),如果在外面醫院,Oral pills也是不錯的選擇,純雌激素有Conjugated estrogen (Premarin),最近有些estradiol valerate (Progynova, Estrade)也可以。我們的原則是這樣,如果出血量不危及生命(只有不到10%的案例會在第一個月,經血量反而比之前多),等到第十天再給雌激素,這樣對於排卵週期比較不會有影響。如果量多,Diane 1# bid,量少1# qd,給予七天。七天之後,如果改善,要不要續用,再決定。如果一點都沒改善,必須看一下超音波,是不是避孕器移位(子宮頸),造成黃體素作用不平均而引起。但荷爾蒙,尤其是含EE類的荷爾蒙,深部靜脈拴塞(DVT)會有一定比率,一般大眾約為1/10,000,使用避孕藥約為3/10,000,懷孕女性約為6/10,000,如本來就有血栓風險者,其危險性更可高5倍左右(Contraception 2007; 75:344-54),因此高齡並且有抽煙的女性要小心使用。
conjugated estrogen (premarin)estradiol valerate都是純粹雌激素,理論上比較好是不是?但是出血症狀嚴重的病人,使用premarin (0.625mg) 1# tid~qid,常常都不能改善,而且病人看到一天吃那麼多顆藥,嚇都嚇死了。原因是ethinyl esrtadiol的皮質固醇球蛋白結合力強度大約是conjugated estrogen400倍,FSH抑制能力也有60-140倍,所以保守估計,Diane一顆約相當於premarin 0.625mg 3-8)
        有人也許會問,cyproterone不是會增加黃體素強度嗎?這樣Diane有比premarin好嗎?在Mirena局部黃體素濃度相當於200顆家計三號避孕藥的黃體素作用在內膜上,所以E/P的平衡被打破了,雌激素一直無法完成內膜修補的任務。舉例來說,董事長跟他的司機的薪水如果是200萬跟1萬每個月,那勞資關係當然緊張,如果這時每個人加薪三萬塊,變成203萬比4萬,就比較平衡一點了,不一定要堅持2004
至於雌激素單方Estrade Progynova,其Estradiol valerate 2 mg所得到的E2E1都是premarin 0.625 mg 1.5-2.0倍,所以應該使用量可以比較減少。一種已經停產的Duoluton (EE 0.05 mg + NG 0.5 mg)或市面上家計三號避孕藥,都是EE 0.05 mg,比Diane又是好一些。
        雖說荷爾蒙可以改善點狀出血情形,但是超音波有時還是要做一做,例如避孕器掉到子宮頸,或什麼其它之前未發覺的病變。另外醫師給病人的衛教,醫師自己的信心,也是非常重要的。如果能使用超過3個月,一般這些問題會慢慢解決,根據我們自己10年前的經驗,半年後還有7.2%會常常spotting,一年之後還困擾的只有2.3%。但最近幾年,案例複雜性與嚴重性越來越高,所以spotting持續時間有拉長的趨勢,半年還有點狀出血的困擾比例可能高達兩三成,但是事前解釋,與事後的安撫,大部分病人想想主要症狀的改善之後,都可以接受。但是如果困擾一直不改善,有必要做超音波與子宮鏡再一次確認,因為最近也有兩個案例在Mirena治療期間冒出子宮內膜下肌瘤來,一個眼科醫師的太太後來選擇切子宮,一個未婚病人選擇TCR切肌瘤。不是每一個人治療效果都會滿意。

其它問題 -下移掉出、感染、穿孔、癌症
避孕器的掉出或移位並不罕見,Mirena因為小size,又不容易與周圍組織黏連,所以比Cu-T 380容易掉出來,尤其是生產過的更高(nulliparous 4.8% vs. parous 13.1%)。尤其,我們對付的是經血過多的人(Contraception 2002; 65:129),常常有些肌瘤或腺肌症,『子宮腔』都有某些程度的變形或擴大,更容易掉出來。所以,放的時候就要小心,最好放到底,Yang’s method可以幫我們更確定放到底部。根據我們的經驗,用Yang’s method者,IUD掉出比率約為10.2% (13/127),如果用傳統方法者,則高達25.3% (37/146),當然這些都是嚴重的子宮腺肌症案例,如果經血較少的,掉出比率應不高(小於5%),用普通方法裝置即可。如果是多發性黏膜下肌瘤,貧血嚴重,就有很高比例會掉出,尤其曾經掉過一次者。
第二個常被問到的問題是感染,尤其是actinomycosis的膿瘍,大部分的骨盆腔發炎都是在一個月內發生,只要放的時候小心消毒,事後給兩天抗生素還可以。但是長期而言,會不會有問題呢?根據三年之統計,Nova-T2.0%,Mirena0.5%會骨盆腔發炎。原因可能是黃體素會增加子宮頸黏液濃稠度,比較不會感染。但是有人也報告過actinomycosis發生在黃體素避孕器(Progestasert IUD)使用者身上。但是它是較舊型,使用progesterone,非levonorgestrel,後來Mirena的使用人數多很多,卻沒有這方面之報導,大概是它五年才放一次,不像前者每年需換一次,或levonorgestrel強度高於progesterone的關係。無論如何,病人問起時,保守一點回答比較好。
穿孔大部分是在放避孕器時發生,機率有多高呢?銅T或銅7因為前頭比較尖,所以有0.2%的機會,相對地,母體樂前頭比較鈍,所以穿破機會只有0.1%左右。而且大部分在子宮頸穿破比較多,這也許是因為子宮體與子宮頸之間的角度過大,或是剖腹產傷口有關。不幸地,Mirena的穿破子宮體與子宮頸的機會,又比Cu-T 380多一點點。所以放的時候要小心,力量不要太大,還好 Yang’s method提供一個已知的路徑,讓我們能把子宮穿孔的機會降到最低。作超音波也可以提供一點幫忙。

        一個實際問題是這些月經血過多的病人,是否會有子宮內膜癌?英國2002年與巴西2003年各有一個報告,證明Mirena無法治療子宮內膜癌。但是如何知道該案例是癌症呢?超音波檢查,有時候不是很準,那麼是不是每個人都要做子宮內膜切片?而且如果癌症只是初期,範圍很小,切片也不見得會找到病灶。甚至,過去有案例,子宮都切下來了,送到病理化驗沒事,過一段時間,有癌症復發,回頭去仔細觀察那個子宮檢體,才知道有初期的癌症。相對地,子宮還留在身上,只憑切幾個小碎片,要完全排除掉子宮內膜癌,比上述案例更困難。但是,盡量做,只要有懷疑,就建議作個取樣,如果要麻醉要特別來一天做手術很不方便,可以在放Mirena之前,用金屬探針找到子宮路徑之後,用最細的子宮頸刮杓,進去刮一刮,其實它的直徑跟探針一樣粗細,病人並不會痛,只是酸酸的,不需麻醉。有多這一個步驟,至少對癌症的檢測多了一道手續。最近,拜光學與電子學進步之賜,門診診斷性子宮鏡是一個方便檢查的工具,過去半年來在門診有3個子宮鏡(HSC)檢查懷疑是癌症,結果三個最後都是癌症。另外300個懷疑其他病變者,其中有6-7成開刀,病理報告都顯示為良性,可見有經驗的HSC檢查也是可以當一個輔助工具。
另外,會不會下腹痛或異物感?有人使用framelesslevonorgestrel避孕器,就會改善很多,而且如果使用在快停經或已停經患者身上,就可以使用更低的劑量(10-14 mg/d),一些spotting的問題會更少(其實國外已經有了一種小號的Mirena,直徑較小,方便植入這些萎縮的子宮)。而且沒有尾巴,可能長期感染的危險性更低,而且在與先生性交時異物感也會降低。

結論
        一大堆的月經過多的人,尤其是還要生小孩的人,是不是要切除子宮,或灼燒子宮內膜,以致喪失將來的生育能力?Mirena可以提供另一個選擇,至於放置技巧,後續spotting追蹤處理,都會隨著經驗的累積,而越來越順手。2000年5月英國皇家法庭甚至規定,一些智能不足的女孩,如唐氏症,怕不會處理月經,或怕被強暴懷孕,法律規定必須先嘗試過Mirena,治療失敗過,監護人才可以考慮幫她們切除子宮。反觀,在國內的我們,我們每天看到很多子宮腺肌症(adenomyosis)的病人,被開掉子宮,是不是在 LAVH,TAH,VTH之外,可以多一個非手術的另類選擇?事實上,最近半年來,我們跟血液科合作,有完成幾個案例,大多是血友病,或von Willebrand disease (type II or III),aplastic anemia,或心臟置換過機械瓣膜,然後服用抗凝血劑的案例,效果非常良好。本來,醫學的進展,就是應該是盡量用最好的儀器,最體貼的方法,幫病人來解決問題,這是我過去十多年來從Mirena裝置上得來的一點點小小經驗。