臨床小故事： 醫師為什麼不幫我早一點做輸卵管檢查？
A小姐結婚已經有三四年，排卵功能與先生精蟲都稍差，兩年前來醫院看一位 L教授的門診，吃過排卵藥，也做過五次人工授精，但是都沒有成功懷孕。來門診時覺得之前的治療狀況都很理想，但還沒有懷孕，因此幫她安排了一個子宮輸卵管攝影檢查，結果兩邊輸卵管都堵住了。A小姐就抱怨之前的五次人工授精都白作了，醫師為什麼不早些安排檢查，浪費她的時間？我回答說，如果我是第一個看診的醫師，也會先作人工授精，而不會先排這種有點侵襲性的檢查，因為這種檢查會痛，會流血，有時也可能感染。因為A小姐沒有骨盆腔發炎或手術等歷史，當然會根據最可能的原因來治療，不可能把不孕症的檢查都做完才治療，因為還有子宮鏡，腹腔鏡等檢查哩。我跟L醫師的差別可能是，我會在三四次人工授精後就排這種侵襲性檢查，L教授可能會等四五次之後才排，而到底幾次才恰當，可能根據病人狀況，並沒有一個標準答案。
一﹑排卵與基礎體溫表檢查
一 看到基礎體溫表，有些病人就說量過好多次了，都沒有用，別的醫師都叫我作排卵測試比較準。我得花一些時間讓她們明瞭，基礎體溫表不只量排卵而已，舉凡月經 來的血量，幾天會乾淨，牽涉到卵巢功能是否退化？濾泡期縮短，是否意味著卵子快速長大。黃體期長短，有可能牽涉到卵子周圍細胞的支持度不夠。另外體溫表還 可記錄到與先生同房的頻率，可瞭解與不孕的關係。另外，從體溫表的鉅細靡遺的紀錄，可了解她對這件事情投入的程度，我就看過有人把晚上開窗，踢棉被或開冷 氣睡覺，吃了兩顆普拿疼這些事都記載在體溫表上，密密麻麻的，通常有這種體溫表的人都很快會懷孕，因為天道酬勤嘛！
體溫的升高或下降受很多因素影響，當然黃體素是其中之一。在排卵之前，黃體素都很低，因此口溫經常低於攝氏36.7度，排過卵才會高溫，一般只要增加0.2度 就稱為高溫，因此體溫計必須準備婦女體溫計才準。至於以前說電子的不準，因為電子儀器越來越精密，如果用同一支不錯品質的電子體溫計，我想也還可以。至 於，是不是特別低溫才排卵，到不一定。因為有三分之二的體溫表，並看不出哪一天特別低溫，而且有人高溫三天才同房，也懷孕，有人打了hCG，超音波也追蹤到卵泡排掉了，可是一連三天都還低溫，所以哪一天排卵，並不能百分之百從體溫表看出來。
既 然不能準確知道排卵，那量體溫還有什麼意義？因為看醫生是每一個禮拜一次或半個月一次，體溫卻可以每天量，可以提供更多的資訊，尤其在不同醫師間看診，例 如上班因素或卵子成熟因素，別個醫師可以從體溫表迅速抓到訊息，比去病歷中翻來翻去來得快一些。而且過去幾個月，或幾年的體溫記錄，可以從縱向觀察到病人 的卵巢興衰史。我們有不少人，就是只量體溫就懷孕的，誰說量體溫不重要呢？
二﹑基本精液檢查
不 孕症直接或間接的男性因素造成的，其實還不少，但在台灣，常常還是女性先來看診，理由是先作女方的檢查，沒有問題了才叫老公來。但是，什麼叫沒有問題？幾 乎沒有一個人是沒有問題的，只是問題的嚴重與否罷了，說不定老公的問題比較嚴重哩。好了，就算女方有第四期的子宮內膜異位症，男性精蟲分析結果正常，一定 是女方出問題嗎？我們有時安排這樣的夫婦作試管嬰兒，才發覺根本十幾個卵都沒有受精，所以，表面上有問題的，不見得就是問題所在，而且懷孕是兩個人的事， 男生走進婦產科門診，我們覺得一點也不奇怪，只覺得這對夫婦很smart，不是懷孕了才來攙扶，懷孕前也需一些溝通與互助。
尤 其，不孕症檢查，除了基礎體溫，基本精液檢查是各種項目中最簡單，也應該最早被執行者。有些婆婆帶媳婦來看診，我們如果問精液檢查了沒？往往婆婆會先代為 回答，沒問題，至於問到檢查日期與資料，就答不出來。這情形，好像是要跟婆婆生小孩，而不是跟老公生小孩。精液檢查的結果雖然簡單，但可以作為醫師治療方 式之重要參考，例如精液檢查顯示男性是無精症患者，則治療上應是男性優先接受泌尿科的評估，以便及早了解是否能由副睪丸或睪丸取精蟲，以免把大量時間著重 於治療女性配偶，而誤了治療先機。
如何檢查精液呢？男性配偶禁欲2到5天，以手淫方式把全部精液收集在醫院診所提供的收集盒中，收集時應把精液直接射入容器中，而不可先使用保險套或其他器皿取集。如果真的是手淫取不出來，可以使用特殊的保險套，如SCD (semen collecting device)，因為不含殺精劑，檢查結果會比較準。收集精液的地點最好是在醫院診所的取精室，如果不方便也可以在家裡收集，並於1小時內送至實驗室，運送過程最好保持收集盒溫度在20℃到40℃之間。精液送達之後，實驗室人員將予以檢查精液之液化時間、外觀、體積、黏稠度、精蟲濃度、精蟲型態、與精蟲活動力等項目。其正常標準如表5-1。
不凝固的精液，可能是精囊（seminal vesicle）有毛病或射精管阻塞；如果精液無法液化，可能是前列腺的溶解酵素缺乏，如此將影響到精子前進的能力。PH 值大於 8 者，可能是精囊的急性發炎，精囊有問題時，精液體積會少於 1.5 mL (hypospermia) 或大於 5.5 mL (hyperspermia)。我們也可以測精液內精子的濃度、形態、運動（含速度、軌跡、頭的側動情形）、精子抗體等。雖然，同一個人在不同時間所射出的精液，會有差異；禁慾時間也可能有差別，Schirren 1972 年報告，禁慾時間一至十天者，其精子濃度分別為 13, 31, 53, 82, 86, 96, 87, 105, 96, 227 x 106/mL，也就是說禁慾越久，數目越多。也跟取精方法不同有關，Sofikitis 等人於 1993 年曾報告，行房所得之精液，在體積、濃度、活動力、及正常形態上，都比手淫得到的精液來的多。但是一般而言，低濃度的精子常伴有不孕症的情形發生。但多低的濃度才會絕對不孕呢？有人曾報告低到 0.2 x 106 /mL 以下的精子，都曾經自然懷孕，當然DNA親子鑑定，與一系列的精液數據，在這種科學報告中是不可或缺的，只是畢竟那像是樂透的頭彩，一般人不能期待奇蹟，必須按照專科醫師的判斷選取正確的治療。根據一般的統計，精子濃度在 5, 10, 15 及 20 x 106 /mL 的精子，其累積五年的懷孕率，分別為 11﹪, 22﹪, 45﹪ 與 67﹪。
精子濃度的高低固然重要，但仍不能精確地預測其生殖或受精能力。活動力與型態正常比例也很重要，活動力低於50%者稱之為不正常，那麼45%呢？ 有時要多作幾次，作一個平均才能比較反映出真正狀況。例如，我們常有八點鐘取卵，先生八點半取精，但活動力很差，我們要求十點鐘再取一次，結果第二次雖然 量減少很多，但活動力變得不錯。這可能是因為，先生要配合試管嬰兒，禁慾太久的關係。活動力數目是一回事，但是不是動得很活潑又是另一回事，有經驗的醫 師，或試管嬰兒實驗室操作員，能第一眼就判斷是不是有可能會受精失敗(fertilization failure)，如果覺得有可能，那麼把一半或全部的卵作顯微注射(ICSI)，是可以的。有時，我們也會用電腦輔助分析系統，嘗試提供一個答案，但是往往沒有很確定的答案。
精子型態，有人認為比活動力重要，尤其在ICSI還沒有發明的年代。要看清楚型態，必須染色，比較花時間。有兩種標準，如果用嚴格標準(strict criteria)，只要14%以上正常，就稱是正常精液，4%以下才真正不正常。其他還有1984年的低滲透壓膨脹試驗，1985年的精核成熟度檢驗，1988年的精子與人類卵子透明層或或卵膜結合的試驗，這些都在1992年ICSI發明之前，等到ICSI問世之後，評估受不受精的功能測試已經變得不重要，反正作ICSI大多可以受精。現在的問題，是在判斷是不是該作ICSI，因為近幾年ICSI被報導還是有一些疑慮存在。
另外有同房試驗(post-coital test, PCT)，也是一種有關精蟲活動力的檢查。在婦女接近排卵日的前一天晚上夫妻同房，隔天早上到醫院門診(或在門診12小時之前同房)， 接受子宮頸粘液的檢查，可以觀察子宮頸粘液中的精蟲數量，精蟲活動性及活動力，子宮頸粘液內是否含有白血球，上皮細胞，細菌等，並記錄子宮頸黏液的量、黏 稠性、延展性、羊齒葉狀的結晶狀況，及細胞性等子宮頸黏液記點總數，並記錄之。一般我們看的是精蟲在這環境之下，活力如何？如果都死光了，代表這環境不 好，但也有可能是同房到門診的時間太久了，或選擇同房的時間不正確，或使用clomid後讓黏液變得黏稠了。同房試驗不好，當然隱含著懷孕率不高，但也是有懷孕的例子。最好重覆作兩次，結果會比較可相信，如果PCT不好，我們就有充分理由來安排人工授精，但並不代表人工授精就能解決一切，必須依照病人狀況，適時給予調整。
三﹑抽血荷爾蒙檢查
醫 生不是算命仙，常常要靠抽血才能透視病人體內的荷爾蒙狀態，尤其有人月經紊亂的時候。還好，台灣健保雖然不給付不孕症的治療，但一些檢查都還是有包含。但 是，有時需要很快知道荷爾蒙結果，例如當天之內，不是每一家醫院都能密切配合，很不幸地，越大的醫院，好像越不會配合病人的需求。所以，就有一種自費的項 目出現了，有自己付錢的就能當天得到結果，所以…
影響不孕症治療的荷爾蒙檢查，最重要是雌激素，當預算不夠只能作一種檢查時，就是雌激素。它由濾泡內顆粒層細胞所分泌，在月經來潮時，最低可以低到20 pg/ml以下，排卵前可以高到250左右，但是有吃藥或打針。會高到好幾千，超過3,600就要小心卵巢過度刺激(OHSS)的危險。懷孕後，雌激素會繼續升高，高到20,000左右。有時候，一流的醫師單憑這一項就可給病人治療，反之，我還看過有人一次抽血檢查十幾項，那鐵定是少經驗的醫師，因為他不知道目標，亂槍打鳥，只是先驗再說，反正健保買單。
我有時還要加上黃體素檢查，才能準確判斷卵巢功能的落點，病人適當的治療。黃體素，顧名思義，是卵巢排卵後才產生，排卵附近可達1-3 ng/ml，排卵七天達到最高，約10-20，之後會慢慢下降，沒懷孕月經來時會降到0.5以下。如果懷孕，體內自己產生的hCG會刺激卵巢黃體，約第八九天開始，黃體功能會逐漸增強，但是黃體素上升緩慢，到懷孕終了，也只有180-200左右，這有時都不到OHSS的一半。但我們都會給病人比較多的黃體素，希望維持20 ng/ml以上，一直給到胎兒有心跳為止。
LH (luteinizing hormone，黃體生成荷爾蒙)檢查，由腦下腺前葉所分泌，會在排卵前半天快速升高，約50-100單位，所以很適合當作排卵指示劑。但是，它很昂貴，正常人可能要用掉一包，1,000元，卵巢功能不正常者，可能要花兩倍的錢，才能完整檢查。但一個婦女基礎體溫計只有200元，不打破可以用個好幾年。因此，我們醫院一直不採用LH指示劑，但不代表它不好，有幾個病人，靠它很快就懷孕了。但，人工方式刺激排卵，用的是很類似LH的hCG，因為hCG比較便宜，打了 hCG之後，一個小時濃度就會達到最高，但是沒有像自然週期一樣，10個小時就排卵，常常需要36-40小時才會排卵。這是因為人工治療過程，常常利用GnRHa (性促素類似劑)來抑制腦下腺功能，是不是因為這樣，打了hCG甚至最新的LH之後，都要一天半之後才排卵？但是在人工授精的療程裡，也沒有使用GnRHa 或GnRHanta (性促素拮抗劑)類的藥物，常常也是在打了hCG二十四小時之後，要作人工授精之前，作一個超音波檢查，卵泡幾乎都還在，因此打hCG與排卵時間的間隔，不單是腦下腺有無被GnRHa抑制的問題，可能也與雌激素的正向回饋機制有關。
FSH (follicle stimulating hormone，濾泡刺激荷爾蒙)，也是由腦下腺前葉所分泌，也會在排卵前半天快速升高，但只有約30-50單位，所以不適合當作排卵指示劑。這個荷爾蒙，除了排卵前半天，還有第二個比較高的時間(secondary peak)，約為月經第二天，臨床上常常抽這一天的血，稱之為基礎值。如果FSH升高了，表示卵巢年紀增大了，卵子如果老化，需要比較高的FSH才能促進成熟，所以，有的簡單的參考值，FSH等於10 mIU/mL者，大概是40歲，FSH等於15者，大概相當45歲，如果FSH等於20，則大概已經是更年期，相當48到49歲，如果FSH等於40，我們就定義為停經，50歲。不過，這個檢查會受到許多因素影響，如前一個月吃避孕藥，這個月FSH會偏低一些，還有月經到底是哪一天來，也會有很大影響，例如有人來了三天少量，第四天才大量，到底該算哪一天是月經第一天呢？還有年紀大一些，這個基礎值的高峰會往左移，也就是會出現在月經的第一天，甚至月經前一天，所以更增加荷爾蒙判讀的複雜性。
另外，還有一些較不常見的荷爾蒙檢查，例如睪丸素酮，在PCOS (多囊性卵巢症候群)的病人會升高，升高的程度會與症狀成正比。例如1.5 ng/mL以上月經幾乎不會來，但是跟每個實驗室的檢驗方法或標準值會有相關，所以好的實驗室應該盡量與世界的標準相同，國內有些機構因為成本考量，常常使用「比價」後最便宜的試劑，因此這一項檢查越來越不準了。第二項是泌乳激素，PRL正常值須25 mIU/mL以下，如果輕度升高會造成黃體功能不足，如果超過50，可能會導致月經不來，超過 100需考慮腦內長泌乳激素瘤的可能性。還有甲狀腺，腎上腺，胰島素功能都有可能影響月經，排卵與懷孕，有時也要列入一併考慮。
還有一種CA125的檢查，雖然不算荷爾蒙檢查，但在不孕症門診也常用到。但是必須注意到的是CA125值的升高，常與幾種生理與病理情況有關；例如月經來臨、妊娠、腹腔發炎、內膜癌、乳癌、肝癌、肺癌…等等。其敏感性只有15% 左右，尤其一些早期的子宮內膜異位症幾乎都不升高，所以當篩檢工具，實用價值不大；但對於術前就已升高的案例，倒是可以作為追蹤的參考。CA125很高的案例，對懷孕是不是有影響呢？有人報導說，子宮內膜異位症患者作試管嬰兒療程的那個月，如果CA125大於100，該療程幾乎不會懷孕。我們也曾經追蹤過那些特別高的案例，例如大於500，真的懷孕非常困難。不過也有例外，十年前我們碰到一個CA125超過10,000的案例，人家後來自己懷孕，也生了一個小孩，沒有找過婦產科醫生幫忙。所以該檢查也只是參考。
四﹑骨盆腔超音波檢查 （Pelvic ultrasonography）
超 音波掃描是不孕症的常規檢查工具，除了可以檢查出是否有子宮肌瘤，子宮瘜肉、巧克力囊腫、與卵巢瘤等等病灶之外，同時在治療過程中可以追蹤子宮內膜狀況與 卵泡成長等重要資訊。婦產科超音波可分兩種：一種是經腹部超音波，執行掃描時需漲滿膀胱檢查比較精確，這種方式可以對腹腔內器官與病灶的相對關係做一個整 體觀察，檢視的範圍也比較大，比較宏觀，但是對於病灶的微細構造較難掌握。另一種方式是經陰道超音波，患者不要漲膀胱，讓陰道超音波探頭得以更靠近子宮內 膜與卵巢等器官。這種方式觀察範圍與距離雖然比較受限，但是對於病灶的細部結構易於分辨，物體尺寸的也測量比較精確，例如誘導排卵過程中，測量卵泡的大小 時就常需使用。
不孕症最常用的是陰道超音波，主要看濾泡與子宮內膜。一般在月經開始時，兩側卵巢約有二十幾個第五級(class V)濾泡，大小約在2-3 mm之間，如果超音波解析力不好，看得也不見得清楚，加上有月經血，一般病人除了要參加研究，不得不接受這個檢查之外，平常是省略了，偶爾驗個血確定月經就可以了。隨著月經天數增加，濾泡開始成長，如果沒有使用排卵藥物，抑制素(inhibin B)會把FSH壓抑下來，造成大卵泡數目越來越少，十幾mm的濾泡偶爾會看到兩三個，16 mm以上的第八級(class VIII)濾泡通常只剩下一個。因此，如果不使用排卵藥物，單胞胎是最常見的。
什麼時候卵泡才成熟呢？自然狀態約18 mm左右就會排卵，但不同藥物使用會影響，例如clomid使用者，約27 mm才排卵，排卵針使用者則跟自然狀態一樣，大約也是18 mm左右排卵。但這些只是參考，有人14 mm就排卵了，所以如果要作取卵手術等特定步驟時，最好還加上其他方法來控制排卵，如GnRHa或GnRHanta藥物就可以九成以上成功控制排卵。
水 瘤，巧克力瘤或輸卵管水腫都可能干擾超音波對於卵泡的判斷。尤其是前一個週期經過卵巢刺激，一些卵泡或黃體還存在一個一個大小不一的空洞，有時真難分別是 新長的，還是前一個月留下來的？如果要對照血清中雌激素含量與卵泡成熟度的關係，這時就會搞混。巧克力瘤，如果還小，又多發性，如圖5-1就有可能會搞混，不過巧克力瘤不太會隨著荷爾蒙上升而長大。但輸卵管腫大可麻煩了，它會隨著天數長大，也會伴隨雌激素升高，不易判別。好在，大部分的形狀不是那麼圓，如果轉一個角度，就可以分別出來。
(上圖為一個卵巢裡，有兩個小的巧克力囊腫在左右，上下為正常卵泡，所以取卵時有一些卵子被泡在巧克力液裡面，幸運地仍取到5顆卵子，有3個受精，植入後生出一男一女雙胞胎。)
子宮內膜也是一個重點，因為懷孕是要靠子宮內膜來著床的。厚度是一個重要因子，著床附近應該有8 mm以上厚度，懷孕機會才比較高。在過去試管嬰兒的案例經驗看來，假設以取卵手術前內膜10 mm到 16 mm的案例當標準，大約有50%的懷孕率，8-10 mm的懷孕率約45%，6-8 mm的懷孕率就不到15%，6 mm以下懷孕者不到5%，而且還流產。當然也有例外，最近我就碰到一個排卵前內膜2.4 mm也自然懷孕的案例，所以那些內膜長不厚的人，也不必妄自菲薄，正應了古人所謂「誰家灶裡火無煙」的例子。
子宮內膜太厚，會怎麼樣呢？不會怎樣，除非超音波下看到有瘜肉，否則懷孕率在內膜20 mm以上並不會比10-16 mm那 一組懷孕率低。之前我們自己醫院的統計資料，就證實這一點。另外，如果子宮腔內含液體，大部分是荷爾蒙高的案例，倒是有不少人認為會影響著床，這時有兩個 方法，試管嬰兒可以延後胚胎植入時間，例如第五天，幾乎所有人液體都消失了。第二種是冷凍起來，下回再植入。要是人工授精，倒是可以嘗試看看當個月就作治 療。
除了厚度，子宮內膜密度，或稱超音波下的顯影程度，強與弱，可以反應內膜的特質。分類方法有許多，我們常用的是grade 1到grade 4四種，grade 1代表，月經初期荷爾蒙很低，內膜也許還沒長厚，很薄，在超音波下是白色的(hyperechoic)，比周遭的子宮內膜顏色還白，因此也不容易看出其質地的細微變化。Grade 2代表，月經乾淨後，內膜逐漸長厚，其密度與旁邊的子宮肌肉相等，稱之為isoechoic，厚度可以從3 mm到16 mm不等。當內膜越來越厚，荷爾蒙的變化，會讓其密度變低，在超音波下看來比較黑，但前後內膜交界表面比較白，有所謂三條線出現，稱之為grade 3，這時候的內膜相當適合於胚胎著床。有人又把這時後的內膜分成排卵前，排卵中與排卵後，排卵後的內膜尤其適合著床，它會在靠進子宮肌肉層附近超音波密度增加，且與肌肉層界線消失，但靠近子宮腔附近仍然是低密度。在grade 4的內膜，大概承襲grade 3較末期，但變白區域遍佈整個內膜，所以三條線消失了，變成一個高反光地帶。一般在排卵後三天，內膜就會進入grade 4，所以第三天胚胎植入(排卵後5天)，看到的內膜大部分是這樣。
除 了厚度，密度之外，子宮內膜還可以作什麼檢查？無聊的不孕症醫師，總是會再變一些花樣，像內膜蠕動方向頻率與震幅，內膜血管含量，血流強度，都曾經被報導 跟懷孕有關。但這些都只是一個參考，對於整個治療的目標，懷孕，仍然必須參考許多其他因素。前一陣子，也有人提到用超音波量子宮動脈的血流量或血阻力，來 推測懷孕率，因為他們認為子宮動脈會影響子宮，當然會影響子宮內膜，接下來用阿司匹靈來幫助血流，聽說可以幫助懷孕等等。這些也都是間接的證據，我們醫院 並不十分採用。
除 了濾泡與內膜，超音波當然可以提供其他資訊，包括有沒有子宮肌瘤，子宮腺肌症，子宮縱隔或雙子宮等等。子宮腔的角度與深度，也可以用超音波先告知醫師，以 利治療。超音波檢查是一種相當安全的檢查工具，現在等於是婦產科醫師的眼睛。在適當的時機，並由專業人員來執行之下，過去並沒有文獻報告有造成併發症之病 例。
五﹑子宮輸卵管攝影檢查 （HSG）
早在一百年前，就有人做過輸卵管通氣檢查，近年又有人作通水檢查，但是標準的X光子宮輸卵管攝影檢查 (hysterosalpingography, HSG)則是比較通用的。早年是使用含碘的油性顯影劑，但是偶爾會造成太久沒有吸收，或油性分子與骨盆腔細胞發炎反應等等。最近已經開始用水溶性的顯影劑，有人還採用非離子的顯影劑，過敏反應可以降到最低。
哪些人需要作HSG？懷疑輸卵管有阻塞，或子宮腔有病變者。但這個檢查會痛，少數人在消毒不完全狀況或病人本身有發炎情況下，作HSG會導致骨盆腔發炎。所以利與弊必須衡量，如果一個人進來不管三七二十一，什麼檢查都排進去，那麼還需要醫師作什麼？電腦就可以排這些了。
HSG什麼時候作？在月經乾淨後，排卵前，可以安排這個檢查。我們醫院是由住院醫師來安置HSG的儀器，由X光科醫師負責照相。這兩科的醫師都採輪流制，所以有一些缺點，裝置的婦產科醫師經驗雖可傳承，但累積得不多，做到流血或病人感覺疼痛者，這幾年不少。X光科輪流，所以怎樣把握適當曝光，或怎樣才合格的片子，這幾年也稍差。如果由私人機構執行呢？我曾經看過一些單位，因為沒有正式的醫生來裝置，所以無菌的觀念不合格，片子照得不夠細膩，只能說有通沒有通，輸卵管皺折都看不出來。因此多年以來，外面來的病人HSG常常會在本院重作一次，引起病人一些抱怨，特別是本院也沒有作得很理想時。
HSG如何作？當病人換好衣服，除掉一些干擾X光的東西，躺上X光 的台子，有時這些台子不是很好躺。由醫師放置擴陰器，由於這些病人都是不孕症，沒有生產過，因到比較狹窄，放置過程必須小心，才不致引起疼痛。第二步驟是 用兩支單鉤固定子宮頸，這個步驟容易引起流血，當然器械好壞也會影響。這個步驟很重要，牽涉到後面步驟注射顯影劑時候，會不會漏出來。第三步驟放置橡皮注 射頭進入子宮頸，現在有些人改用拋棄式的注射管，雖然方便，但是有兩個缺點，一個是無法看到子宮內頸，另外對子宮頸較寬的病人，會漏顯影劑。第四步驟，是 注射顯影劑，要注射速度快，才不會浪費顯影劑，但X光科醫師要配合得快，在顯影劑尚未充滿子宮腔時，先照相，才不會漏掉細微的病灶。第五步驟，是30分鐘之後，再來照一次相，看顯影劑殘留的狀況。
最常見的HSG結果是，單邊或兩邊輸卵管阻塞，如果是在子宮角部份就塞住了，必須懷疑是否為痙攣造成，而非真正阻塞。因此，有的醫院會先打buscopan藥物，預防痙攣。但有時是黏液造成假性阻塞，因此有的老醫師會喜歡油性顯影劑，因為可以用比較高的壓力，「疏通」輸卵管。但藥物或油性顯影劑都有一些壞處，所以利害相衡之下，醫師會作有利於病人的決定。
有時，可以看到輸卵管水腫，程度從第一度最輕微，還有顯影劑可漏出輸卵管，到最嚴重的第四度，形成一個大腫瘤都有可能。一旦輸卵管水腫，建議不要開刀，因為現在試管嬰兒技術非常普遍，不需要冒著子宮外孕的危險。但是，如果只是第一度水腫，HSG下還可以看到rugae (即輸卵管壺部有黑白相間的條紋)，而且病人還年輕，倒是可以嘗試開刀。不過前提是，開刀者必須有熟練的技術，不能越開越爛，白白挨一刀，卻達不到增加懷孕的效果。
另外，子宮腔瘜肉或黏連，也可以看出來。瘜肉如果很小，必須HSG操作者有技術才能秀出來，有些人有一二十個瘜肉，有個名詞叫endometrial polyposis， 就是指這一種因為內分泌問題所產生的子宮內膜病變。通常刮一刮，很快就會懷孕。有時比較大，要考慮是否為肌瘤，如果無法確定，還可以作子宮腔鏡檢查。最困 難的不孕案例，是子宮腔黏連，通常是懷孕時作流產手術造成的，最近我們也看過一例非常罕見的病例，就是只有作診斷性內膜搔刮術，就造成嚴重的內膜受傷，每 個月都不超過4 mm厚度。但是，有時受傷不見得會造成黏連，只是會有顯影劑滲入血管的現象(intravasation)，有時量多，還造成靜脈回流，輸尿管內也很快出現顯影劑，經驗少的醫師還誤以為是先天兩條輸尿管。如果在HSG看到0.5平方公分的黏連，有可能受傷面積是這個的10倍以上。這個結果是不孕症醫師最頭痛的。
HSG有 時也可看到輸卵管尾端與卵巢部份黏連，最常見原因是開過子宮內膜異位症的刀。台灣的子宮內膜異位症，常常用腹腔鏡開刀，但不是每一個手術者都很熟練，糟糕 的是有一個現象，熟練的醫師往往懶得開刀，不熟練的往往很興致勃勃地想「練習」，因此刀者凶器也，要開刀必須謹慎評估。黏連的程度，單從HSG也不見得會看出全部，有沒有必要為了更清楚全貌，而去開一個刀，這需要醫生幫病人做出利弊得失的評估之後，再作決定。
最 糟糕的狀況是懷孕了還作檢查，有的病人很久沒懷孕，醫師就排了一個譬如說一個半月後的檢查，等月經來再去作。但病人判斷月經的能力差，有時把一點點出血也 認為月經，其實是懷孕早期的出血，就去作檢查了。有些是非不孕症專科的醫師，判斷月經的能力跟病人一樣沒經驗，病人常常月經兩個月才來，當她這次一個半月 來看診，醫師就排HSG，結果當然會碰到HSG看起來子宮內膜有毛毛的變化，就是懷孕胎盤的絨毛。所以作這個檢查，最好找專科醫生，而且不要偷懶看門診，自己決定作檢查的時間。
六﹑子宮腔鏡檢查
主要是檢查子宮腔，因為可以直接目視，更清楚知道病變是什麼，所以受到醫師的青睞。很簡單，把子宮腔充水，或充氣，就可以用個鏡子加上光源進去瀏覽一番。加上現代科技進步，鏡子越作越小，解析力越來越強，更多醫師安排這個檢查了。
第一種發現是瘜肉或肌瘤，如果是瘜肉，簡單，一下子就可以拿掉，手術不到五分鐘，有時會有endometrial polyposis， 看起來像是海底潛水時，看到海葵隨著水流漂來漂去，這時用刮杓刮一刮即可，手術後一兩個月，懷孕率很高。如果是肌瘤，比較麻煩，就需要手術性的子宮鏡才能 完成，如果突出於子宮腔內的肌瘤部份不多，切除時越不容易乾淨。而且一旦手術時間拉長，併發症就會增多。過去十年來，南北各大醫學中心，就有許多案例在做 子宮腔鏡檢查或手術當時死亡的案例，比腹腔鏡還多很多倍，原因大多是氣體栓塞為主。所以，雖然子宮腔鏡很簡單，花費時間也很短，還是要小心。
第 二種常見的是黏連(adhesion)，有時黏的組織很薄，用鏡子一推就破了，有時需要用刮匙進去處理一番。有些，比較厚的組織，需要用剪刀，慢慢剪開來，然後放個避孕器撐開 子宮腔，不要再讓這的區域黏回去。但是，效果也不見得會很理想，因為會黏連的附近，可能組織都有一點受傷，屬於疤痕組織，不見得靠這樣就可以把子宮內膜長 好。這是令人相當頭痛的。還有，只是纖維化表現，一些陳舊的疤痕，並沒有看得見的黏連可以切除，有人建議可以把疤痕組織刮一刮，讓它再長新的組織，但是實 際效果有限。
有時可看到避孕器或胎兒骨頭，這些外來物可以引起不孕，可在檢查時順便作處理。當然有時會發覺一些奇怪的病灶，可以順便切下來作病理化驗。很少時候會看到結核病造成的病變，有時根本黏住了，進不去。
作子宮腔鏡時跟HSG一樣，必須注意沒有懷孕或感染的情形，免得造成一些後遺症。如果合併腹腔鏡檢查時，要注意頭低腳高的姿勢，不要太差太多，如果子宮位置高出右心房太多，例如25公分，就會造成虹吸效應，如果子宮頸或內膜有傷口，就容易吸進氣體造成生命危險。
七﹑腹腔鏡檢查
腹腔鏡檢查是將腹腔鏡自腹壁插入腹腔(盆腔)內 觀察病變的形態、部位，因為可以直接目視，更清楚知道病變是什麼，可以看到超音波看不到的範圍，必要時取有關組織做病理學檢查，藉以明確診斷的方法。常用 於臨床診斷不能確定的情況，如內生殖器發育異常、腫瘤、炎症、子宮外孕、子宮內膜異位症、子宮穿孔、原因不明的下腹痛等，對不孕症患者使用主要用於(1) 不明原因的不孕症：一半以上的人，在接受腹腔鏡手術之後，都能找到原因，所以不明原因的不孕症，必須先作腹腔鏡檢查。(2) 子宮內膜異位症：因為輕度者往往沒有症狀，婦科檢查也無異常發現，但腹腔鏡檢查可以發現點狀或片狀異位的子宮內膜病灶，可以給予適度的診斷，但不代表這種輕微的子宮內膜異位症，就是佔不孕原因的大部分。(3) 輸卵管黏連：子宮輸卵管造影正常者，如無其他病因，經適當治療超過半年仍未受孕者，可以作腹腔鏡檢查。其他如HSG檢查未確定輸卵管是否通暢者，確定有無結核病腹膜炎，或觀察卵巢腫瘤等。
但是它是一種手術，會痛，也有危險性，需不需要作，醫師會在門診先仔細評量得失。它分為兩種，診斷性腹腔鏡與手術性腹腔鏡，不孕症患者使用的經常是前者。鏡子的直徑大約是10 mm，過去也流行過5 mm或2 mm甚至更細的鏡頭，但後來較少使用了。手術方法是事先必須用較細的充氣針，從肚臍附近灌氣，大部分是使用CO2，先把腹腔撐開來，第一支穿刺套管由肚臍的切口進入腹腔，才比較不會有危險。有時需要另外一個器械來幫忙撥開腸子或輸卵管，得以看見更仔細的病灶，所以會在兩側多打一個洞到兩個洞，直徑約0.5公分即可。
危險是任何手術的第一個考量，腹腔鏡也是，在螢幕出現畫面之前，第一支穿刺套管盲目穿刺過程，誰也不知會發生什麼危險。十多年前，台灣婦科內視鏡學會成立之初，有一個經驗非常豐富的美國醫師，到韓國漢城(現叫做首爾)一家教學醫院示範腹腔鏡手術，就當場出意外，所以後來我們都非常的小心，但偶爾也會聽到悲劇重演。土耳其首都有一家教學醫院1996-2003年中共作了3,572例，也發生一個主動脈破裂而死亡(0.03%)的案例。芬蘭全國在1995-1996年間共作了32,205腹腔鏡，結果有1例發生主動脈裂傷，3例腸骨動脈裂傷，但命都有救回來，可能是因為裂傷不嚴重，或者不是由第一支穿刺套管所引起的。法國1998年回顧過去29,966個腹腔鏡，有6例造成大血管損傷，其中三例是第一支套管所引起，所以有一例死亡。
既 然危險是出現在第一個穿刺套管，最近幾年來，無尖銳的穿刺套管就流行起來。過去的穿刺套管只是一個不鏽鋼的銳利套管，一點也沒彈簧，而且用久了，一點也不 銳利，穿刺起來特別費力，也就特別危險，這是二十年前的器械。十幾年前，就開始改成有彈簧，彈簧一開始設在穿刺刀的外面，必須等塑膠外管整個過了腹膜，彈 簧才會彈出保護刀刃，但有時會太慢，造成傷害。後來彈簧改成在刀刃裡面，好一些，但是仍然不夠好。最近已經在彈簧的設計上改進，而且多個廠牌競爭之下，安 全性越來越提高。大概在八九年前，出現了無刀刃的安全套管(safety trocar)， 原理是在充氣針外面套上一個堅韌的網狀構造，等到充好氣之後，拔出充氣針，把鈍頭的塑膠套管硬塞進去，有點費力，但是沒有刀刃在前頭，安全性就提高很多。 近幾年在國外開會，腹腔鏡器械的攤位上，擺的都是這一類安全套管，已經看不到用彈簧的套管了，很可惜台灣不少醫院仍然在使用舊式的穿刺套管，可能是因為成 本考量。
除 了立即會死亡的副作用外，一些胃穿孔，子宮破裂，出血等等副作用，在腹腔鏡手術也不少見。即使沒有看得見的傷害，也有可能會出現看不見的傷害，例如拉扯輸 卵管時，造成漿膜受傷，以後容易黏連。有些人處理巧克力囊腫時，沒有弄乾淨，很快復發不打緊，還把病灶擴散開來。最常見的一種情況是，用開癌症的方法來作 不孕症的治療，例如把雙極電刀的能量調到四五十瓦特，止血效果相當好，手術畫面非常漂亮，剝離卵巢囊腫時幾乎不流血，這樣的錄影帶還常常拿來當教學用，但 是，病人開完刀6個月都沒來月經，一驗血，哇，停經了。我當學生時，有個台灣非常優秀的神經外科教授，就告誡過我們，不可拿開戰車的技術，來開賓士車。每個不孕症醫師，都要考慮到病人將來的懷孕問題。
另 一種常見情形是，子宮內膜異位症開刀前，醫師都說沒問題，或給予病人很高的希望，開刀當時就找家屬進開刀房，說你看你看，這麼嚴重，開刀沒辦法，一定會復 發，最好作試管嬰兒才會懷孕等等。其實，術前仔細評估，如果能預知這樣的結果，反正都要花錢作試管嬰兒，是不是可以省這一次活受罪？所以回到最前面說的， 「醫師會在門診先仔細評量得失」，但是這個得失應該是以病人為主體，而不是健保局或醫院本身的得失。
