臨床小故事： 最困難的試管嬰兒？
十五年前，41歲的C小姐因為結婚多年不孕，看過一些醫師，也做過一些治療，後來到本院治療一段時間，最後在試管嬰兒技術的幫忙之下懷孕了。一切都那麼美好，產檢也都很順利，最後在36週附近，覺得胎動減少，緊急來醫院作檢查，發覺胎心速率下降，立即剖腹，但是還是晚了一步，出生後不久，4000公克的新生兒即死亡。解剖發覺，心室中隔有些肥大，但是回推產檢過程並沒有血糖高的跡象，只是末期，胎兒體重有過重的嫌疑。接下來，C小姐仍然再接再厲，努力作試管嬰兒，但是卵巢功能一年不如一年，常常一個月找不到一顆可以取卵的卵泡，而放棄。印象比較深的是，每次住院她都管制訪客，都有一個『妹妹』守在病房門口，過濾醫護人員及訪客。次數多了，我們發覺好幾次的『妹妹』都不一樣。一直到46歲哪一年，第一個月就有一顆卵出現，取卵時發現成熟度也不錯，隔天也正常受精，一般只有一顆胚胎，尤其年紀大，成功率不高，通常只作子宮腔植入(ET)，而不作比較複雜的輸卵管植入(TET)，但C小姐堅持要作輸卵管植入，因為成功率比較高，雖然比較辛苦，要作腹腔鏡手術。我們也同意了，我們幫她在四細胞期作輸卵管胚胎植入術，幸運地，14天後，她懷孕了，而且hCG指數還高達1,800單位以上，這次懷孕，她就小心翼翼作抽血檢查，血糖控制，終於9個月後，她得以抱一個健康娃娃回家。她是不是最困難的案例？不是，卵巢功能不佳，固然影響懷孕成功率，但子宮內膜因為流產手術而受傷，才是醫生最頭痛的問題。
一﹑什麼是試管嬰兒？
試管嬰兒(test tube baby)，又稱體外受精(in vitro fertilization, IVF)，主要的定義是把卵子拿到外面來受精，當然有自然受精與強迫受精兩種，後者於現在通常是指卵細胞質內精蟲顯微注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)。受精只是前一步驟，接下來是植入問題，輸卵管植入部份有分當天(配子輸卵管植入，GIFT，禮物嬰兒)，隔天(合子輸卵管植入，ZIFT)，或隔48小時(胚胎輸卵管植入，TET)，嚴格來說，禮物嬰兒不算試管嬰兒，因為它還是體內受精，成功率不容易控制，近年越來越少人使用。如果從子宮頸作胚胎植入(embryo transfer, ET)，時間就比較有彈性，從第二天，第三天，第四天，到第五天的囊胚植入(blastocyst transfer, BT)都有人作。
各位知道了，『試管嬰兒』並不是真正在試管裏長大的嬰兒，而是從卵巢內取出卵子，在實驗室裏與精子結合，形成胚胎，然後轉移胚胎到子宮內，使之在媽媽的子宮內著床。如果懷孕需要280天，其實從受精算起只有266天，那麼在試管內的時間有多久？1到5天都有。也許將來有一天，儀器設備進步了，待在試管內的時間可以越久，但前提是必須對母親與胎兒都有幫忙才可以，哈佛大學等較先進的實驗室告訴我們，越久不一定越好，所以他們最近第三天放胚胎比第五天來得多。
二﹑哪些人需要作試管嬰兒？
常常被學生問起『哪些人需要作試管嬰兒』？這個答案不一定，如果在課堂上，總會有一個標準答案，因為考試需要嘛！有五種情況：一﹑輸卵管不通：這天經地義，沒有通道，藉由體外途徑來受精，一點也沒有爭論。二﹑嚴重男性因素：如總活動精子數目小於1,000萬，則可以作試管嬰兒，而總活動精子數目小於100萬者，更必須加作單一精蟲顯微注射。至於阻塞性無精症，或精蟲型態異常者，也可考慮作試管嬰兒。三﹑嚴重子宮內膜異位症：因為嚴重的患者，輸卵管常會黏連得很厲害，就算通一點點，也對懷孕沒幫忙。但是多嚴重總是必須弄清楚，大部分的子宮內膜異位症是不需要做到試管嬰兒的。四﹑捐卵手術：捐卵必須捐到體外來，所以不得不作試管嬰兒。五﹑不明原因之不孕症：必須經過完整檢查，與人工授精多次失敗，才可以稱之為不明原因。『多次』的定義，從前是認為6次，現在則以4次為標準。但年紀超過40歲以上者，次數可以再縮減。
實際上臨床的答案，跟課堂上的標準答案不一樣。例如說，十幾年前有個案例，某個病人五六年不孕，作了一兩次卵巢刺激，後來她的先生是某醫學中心小兒科醫師，被通知要被派到國外好幾年，如果這個月不懷孕的話，就會錯過一段很長的時間，加上這個病人有多囊性卵巢，為降低單次懷孕所承受的OHSS (卵巢過度刺激)的風險次數，我們就同意幫她們作試管嬰兒。生了雙胞胎之後6年，他們又自然懷孕了，可見試管嬰兒技術，並不是他們絕對需要的，只是那個時間點他們有需要。
甚至，台灣也有些試管嬰兒案例是因為輸卵管不通，之後幾年自然懷孕的例子，這也不意外，因為有時輸卵管不通的檢查不一定確實，有時是因為輸卵管跟子宮交界處痙攣，看起來像不通，其實是正常的。五六年前，有一個有趣案例，一個同學的妹妹跟某醫學中心精神科醫師結婚十幾年沒懷孕，其間作了許多次人工受孕的治療，其中光是試管嬰兒就作了6次，轉到本院時發覺子宮內膜很差，又在本院作了兩次試管嬰兒都沒成功，一共8次，都快放棄了，半年後自然懷孕了。該次分娩完，不到一年又自然懷孕了，真是奇蹟，所以試管嬰兒屢次失敗的案例，也是有可能自然懷孕的。
三﹑試管嬰兒的進展
早在40年代，科學家就開始在動物身上進行實驗，1947年英國Nature雜誌就報告了將兔卵回收轉移到別的兔體內，借腹生下的幼兔的實驗。1959年有人把從兔子交配後回收的精子和卵子在體外受精結合，然後將受精卵移植到別的兔子的輸卵管內，生出正常的幼兔，成功地完成體外受精實驗。
1978年全世界第一例試管嬰兒在英國誕生。因為當時沒有用藥物去刺激卵巢，所以IVF的成功率不到3%。1980年澳洲成功，1981年美國出生第一例，也是世界上第一次使用排卵針hMG而懷孕的試管嬰兒。1982年法國瑞典也相繼成功，1985年台灣也誕生第一例試管嬰兒。
試管嬰兒技術層面，第一部份是藥物使用，從一開始採自然週期，到1981年開使用排卵針與口服排卵藥，排卵針也陸續進步到現在的puregon 與gonal-F等，明年(2011年)還會出現一種最新的Elonva，大約要賣25,000元一支，可以一個禮拜打一次。當然，為了控制腦下垂體所參與的排卵機制，GnRH agonist也出現了，如Leupron, busurelin, zoladex等等，而且應用上越來越普遍，幾乎95%以上的試管嬰兒療程都會使用到它。近年來，更出現了GnRH antagonist，最近一代如Cetrotide等，副作用就很少，漸漸有要取代agonist的趨勢。
第二部份是培養環境的進步，早年因為體外培養不穩定，所以有很早期（例如配子時期或合子時期），就把胚胎送進去的想法。過去二十年一直到最近十年前，我們的TET跟ET的數目相當，而且前者還要多出一些，主要是因為TET可以提供兩倍左右且穩定的懷孕率。近幾年來，培養環境改善，胚胎可以在外面養更久，所以ET的比例升高了，去年一整年有99%以上都已經採取ET植入法，大大減少病人接受腹腔鏡的麻煩。但成功率幾乎已經追得上傳統TET的成功率。
第三部份是受精技術的進步，從早年的體外受精，到微液滴(microdrop)受精，到SUZI (透明層內精蟲注射)，一直到1992年的ICSI，的確大大地改變試管嬰兒的命運。從1992年之後，試管嬰兒幾乎沒有辦不到的事情，後來果真一些無精症，或睪丸切片都可以成功懷孕了，臨床成功率一下子升高許多。不只臨床，基礎研究也跟著升級，像最近有人要研究胚胎幹細胞養育成生殖細胞，因為發育出的精子卵子，都可能非常原始，所以ICSI便成為克服這些研究門檻的重要工具。所以有人把1978年第一個IVF當作生殖醫學的第一次革命，那麼1992年ICSI便是第二次革命。
有沒有第三次革命呢？有，PGD (pre-implantation genetic diagnosis, 著床前基因診斷)。嗅覺敏銳的科學家在五六年前已經開始著手研究，目前可能一些科學技術還不完善，檢驗不夠快速發達，所以還沒有很大突破，但，這是一個重大的工作，也很可能就在近幾年就會突飛猛進。台灣也不能落後，除了本院幾年前的『救命寶寶』的出現，代表基因診斷與試管嬰兒的相輔相成外，最近訊聯公司很積極的在台北市內湖要成立一個PGD的受委託單位，可能就是聞出台灣有這個市場。
四﹑試管嬰兒的流程
首先，醫生會決定要不要作試管嬰兒？因為它是一個昂貴的治療方式，健保不給付，雖然價格比歐洲便宜將近一半，比美國便宜一半以上，但並不是每個人都付得起。記得10年前我們跟病人說明時，ET是4萬塊，TET是6萬塊，曾幾何時，目前ET收費就將近台幣12萬塊。但是投資報酬率也是一個考量，試管嬰兒雖然動輒12萬元，但是成功率可達50％，甚至胚胎多可以冷凍起來，下一次或下兩次成功率也是很高，但是費用只有1萬元。但是其他治療方式，譬如人工授精，雖然技術費本身不到1萬元，因為藥物越來越貴，常常一個週期需要的藥費高達1萬5到兩萬元，成功率卻只有一次，10％而已。不見得經濟，又試管嬰兒因為抽乾卵子旁的顆粒層細胞，之後發生OHSS的機會也會比較少。所以，醫生會根據『適應症』來告知病人是否需要做到試管嬰兒這一步驟，當然病人特殊情況也會被考慮。
第二步驟，是決定什麼時候作？怎麼作？因為作試管嬰兒花錢，所以時程最好能跟醫院配合，單是來醫院抽血，照超音波就要五六趟，加上交通與等待，上班族尤其要挪出時間來。於是，寒暑假來作得特別多，像本院今年七月份登記要作的就大約是平常月份的兩倍人數。但有些時候醫院會休息，像寒假的春節，我們實驗室都會關上將近一個月(2011年1月12日停止收新病人，至農曆年假完才開始收新病人)。所以事前要打聽清楚時間。
第三步驟，事前準備工作，像新加坡的病人，前一個月都先吃21天的避孕藥，我們有一大半的病人都在前一個月的排卵後七天，大概是這次月經來之前七天，就給予鼻內噴藥buserelin，來控制腦下腺的功能，以期待好一點的卵巢反應，這是長效的療程。而且，在正式治療開始之前，要先買排卵針，登記基本資料，免得到時候手忙腳亂，有時碰到假日，連排卵針都不容易買得到。
第四步驟，月經來的第二天，必須來醫院抽血確定是否來月經？我們最近就碰到一兩個案例，其實是早期懷孕在出血，病人本身誤以為月經，經抽血或超音波確定懷孕，才一把鼻涕，一把眼淚笑著走出去。如果是月經無誤，就會按照既定計畫給予排卵針刺激，當然有人從第三天給藥，有人提早為第二天，甚至第一天，有人第五天或第七天都有。這中間仍然要密切追蹤，通常是月經第7第9第11天都會回來抽血跟作超音波，以確定濾泡生長跟發育。
第五步驟，如果快要瓜熟蒂落，我們就會改打破卵針hCG，以促進卵泡最後的成熟。當然最近hCG已經由尿液改成基因合成的hCG (Ovidrel)，但是畢竟hCG的半衰期還是比LH長，最近基因合成的LH已經上市，產生OHSS的副作用機會應該會低一點。但是目前LH還是太貴，也許幾年之後，有其他公司競爭，價格趨合理以後，我們就會改採用LH來促進卵子成熟。
第六步驟是取卵，目前99%的案例都是經由陰道超音波來取卵，取卵率也比較高。在我們醫院，取卵是用雙管針，雖然比較粗，但取卵率都可以達到九成以上。一般取卵都可以在半小時內結束，有經驗的技術員，很快速地搜尋卵子，儲存起來送到培養箱，這樣可以保證比較好的品質。取卵後一般觀察兩個小時，看內出血嚴重不嚴重，如果情況不錯，當天就可以出院。
第七步驟，取精。一般是病人取完卵，回到病房，先生才到取精室取精。有時因為緊張，需要很久才能達到任務。少部份因為禁慾太久，精蟲品質不佳，我們會等一兩個小時，再請他取一次，往往第二次就合乎要求。精蟲經過檢查與清洗，如果太差，就會考慮在下午兩三點作ICSI，如果不錯，就會作一般受精。一般取卵都在hCG打完34-36小時完成，受精都在取完卵後3-5小時內完成。
第八步驟，胚胎植入。取完卵第二天， 一般都是電話聯絡受精率如何，假如正常，就會按照既定時程，例如取卵48小時或72小時後來醫院作植入，我們通常只會挑選比較好的胚胎植入，數目是三個左右。植入時通常只需要幾分鐘，但是我們會要求在床上躺兩個小時再回家。有的人希望躺更久，則需要少喝一點水，作之前把尿液解乾淨。當然，也有人120小時候再植入，到時可以植入更少的胚胎，兩個或甚至一個胚胎，但可以得到滿意的懷孕率。
第九步驟，黃體期支持。有些人黃體功能較差，尤其經過取卵手術，一些顆粒層細胞在手術時被吸走了，加上腦下垂體功能受到先前藥物的影響，黃體期給予積極的支持是需要的。平常口服黃體素utrogestan 100 mg一天三次，但有的人會加倍給予。現在又有一種陰道軟膏Crinone，理論上效果會更好。打油性黃體素的針，最近已經較不作了，因為痛跟全身過敏的副作用讓人受不了。至於要不要打hCG針來幫忙，就必須看會不會有OHSS的危險？如果有可能，可以改作女性荷爾蒙加上黃體素的替代療法，會比較安全。至於hCG打的時間，我們目前是取卵後3天(72小時後)，6天，9天各打一支1,500單位的hCG，但是我們最近可能會再考慮減成兩次，會延後第一次時間，並把最後一次停掉，以節省病人的負擔。
第十步驟，確定懷孕。一般會在植入後14天，也就是取卵後16天抽血檢測hCG來確定懷孕。抽血值如果在100到200單位之間，單胞胎成分大一些，200-400之間，雙胞胎可能性大一些。但也有例外，我們有放單胞胎，後來按照標準時間來抽血，竟然高達1,800單位以上，最後生出一個健康的男嬰。如果，懷孕指數不到50單位，就比較有流產的疑慮，可是我們也有19點多，本來要放棄，卻認真追蹤，後來卻生產正常嬰兒的記錄。那最早什麼時候可以測懷孕呢？基本上，植入後一個禮拜，就可以知道，但我們都有使用hCG來支持黃體，所以會干擾，只有在一些多囊性卵巢的病人，黃體期不敢用hCG，但植入後七八天，肚子越來越漲，尿液越來越少，尿液濃縮結果，會讓尿中hCG濃度超過血液中三四倍，這時單是驗尿試劑，就可以輕易驗出懷孕來(我們曾經在尿液驗出懷孕的最低血液hCG值是5.8單位)。不過最後比較標準，或者說對預後比較有用的檢查是抽血檢驗hCG。
五﹑試管嬰兒的成功率
『外行看熱鬧，內行看門道』。常常病人問的都是外行問題，什麼『成功率多少多少』之類的，哪一家醫院又懷孕了幾個...等等。對某一個單獨個案來說，不是成功就是失敗，亦即0%與100%兩種而已。評估醫院，或醫生的技術，才需要用成功率。懷孕率很重要嗎?如果剛從事不孕症這一行，也許是。從前，一個韓國教授來台灣訪問，他說在漢城做試管嬰兒時，懷孕率 30%，但平均年齡27歲，後來他到加拿大英屬哥倫比亞大學，作客座教授，那邊的懷孕率也是30%，但是平均年齡37歲。
試管嬰兒的成功與否，牽涉到很多因素。第一，是病人本身的困難度，如果像教學醫院，動不動就是碰到外面做過好幾次試管嬰兒失敗的案例，這種成功率鐵定不高，常常病人情況也比較複雜，例如年紀大卵巢老化，或子宮內膜不好等等。如果只是精蟲不好，成功率都可達5成以上。如果是捐卵，成功率更可達九成以上。
第二是醫師治療過程正確與否？為什麼我們要常常開會，十年下來我們已經開過不下2,000次的討論會，各種不同案例，不同藥劑，不同給藥方式，都可以反應不同結果。所以，我們治療的方法隨著年代，不斷改進。如果只是一兩個人，這種改進會很緩慢，而且不見得正確。還好我們都是把全醫院的案例一起討論，少則半小時討論兩三例，多的時候，一次要討論30例。我們也會接受國際委託的臨床試驗案，試驗過程中，所有醫師都會提意見，並監督，如果不是好的藥物或治療方法，是不容易通過整個醫院的把關的。治療的目的很簡單，要卵巢反應好，全身副作用少，懷孕率高，病人花費少的原則。
第三，實驗室本身因素也是一個問題。試管嬰兒技術不同於一般開刀，個人技術好，就能作得好。許多工作人員的配合，也很重要，人一多，管理問題也很重要。所以有歷史，有口碑的試管嬰兒中心，其實驗室的管理都是很上軌道的。偶爾，我們醫院也發生過實驗室品管欠佳的時候，這時主管會當機立斷，停止實驗室運作一兩個月，逐項清點，直到找出問題，改善了才對外開放。所以，即使我們跟一般實驗室一樣，使用國外有名的藥廠提供的培養液，但我們每一批都作內部控管，亦即先測試老鼠胚胎的生長發育之後才使用。雖然有一點麻煩，但是如果那些藥廠萬一有『突槌』的時候，或者進到台灣運送過程出瑕疵的時候，實驗室自己的把關，是保障品質的重要步驟。
六﹑試管嬰兒的副作用
試管嬰兒其實蠻安全，副作用很少。如果硬要列出副作用，第一個就是太貴了，有些小醫院的費用竟然比市面行情便宜一半，去問了問，好像該有的東西都有，只是品質不知道罷了，可見越來越多醫院會作之後，價格應該會合理一些，但是醫學這個東西，品質不像大賣場裡面的產品，你可以比價的，它的好壞可以差十倍以上，而一般『消費者』是感覺不出來的。
第二個，是有手術麻醉的風險。試管嬰兒是一個手術，至少取卵部份就是，平常抽血完，還可以壓住它，但取卵針比抽血針大了好幾倍，但拔出來之後，卻無從去壓迫傷口，況且這傷口還不只一個，如果取20個卵，兩邊卵巢起碼有五六個傷口。但還好，一年下來500個案例裡面，大約只有一兩個需要輸血，過去15年當中，大約5,000個案當中，沒有人需要剖開肚子來止血。
第三個，是用藥的風險。OHSS (卵巢過度刺激)是其中一個，尤其在試管嬰兒，用藥量通常比人工授精還多，『理論上』OHSS風險更大。大約10年以前，病房隨時都會有幾個OHSS案例住院，最高記錄同時有六個病人住在醫院裡。這幾年卵巢刺激方式經過不斷的研究改進，每個醫師都遵守討論會的共識，現在平均3個月住一個病人。反倒是學生來，都沒有實際OHSS案例給他們看了。
第四個，遺傳的風險。試管嬰兒技術已經有很多年，安全性也都經過檢測沒問題。甚至有報告指出，試管嬰兒出生的小孩比較聰明，成就也比較好，後來知道的原因是因為父母有較高的經濟社會地位，給予較好的教育所造成。至於試管嬰兒有時會用到的ICSI，報告上就不怎麼樂觀，會把父親不孕的體質遺傳下去，這當然大家都知道。1998年有澳洲學者指出，這些ICSI的小孩會有一些心智發展上的遲緩，但自然受孕跟普通試管嬰兒則沒有這個現象。最近比利時一個更大規模，年紀設定在五歲的評估，看起來卻沒有這種現象。所以，目前國內普遍共識是認為，試管嬰兒沒有危險，ICSI則可以避免就避免。
第五個，懷孕生產的危險。需要做到試管嬰兒者，一部份是年紀大，心急了。年紀大懷孕，稱之為高齡孕婦，高血壓，糖尿病諸多併發症跟著來。第二，年紀大，子宮肌瘤子宮腺肌症機會增加，當然早產機會增多。另一種需要作試管嬰兒者，是以前曾懷孕，但屢次流產，現在沒辦法等了，就來作試管嬰兒，這些人懷孕後，當然流產早產的風險就增加了。而且，一般人懷孕流產，頂多重來一次，試管嬰兒可能5年才懷孕一次，所以再重來可能年紀不允許了。所以，如何保住得來不易的懷孕，更是試管嬰兒一項重要的結業式。世界上第一個發明hMG的以色列醫生，來台灣發覺一個現象很奇怪，台灣的試管嬰兒醫師只負責作試管，不負責追蹤生產，因為生產是比較勞累的活兒，就交給年輕的醫師負責，結果年輕醫師沒經驗，照顧沒多久流產了，又重回那個『主任級』醫師處再作試管嬰兒。這叫做『成也蕭何，敗也蕭何』。這不幸的循環，是可以被終止的，只要醫師願意負責任地從頭照顧到尾。
七﹑試管嬰兒懷孕後應注意事項
第一，出血。一般醫師認為出血沒怎樣，我之前也幾個病人出血，後來也沒事？何況少量出血，不危及媽媽生命，健保不會給付。根據婦產科排名第一的文獻報導(Hum Reprod 2006; 21:1907-11.)，不孕症患者懷孕後，有31.5% (772/2450)會出現早期陰道出血，其中一半會流產(436/772 = 56.5%)。存活者，將來發生早期破水機會也比較高(7.6% vs. 3.2% 無早期陰道出血者)，早期宮縮機會也比較高(13.9% vs. 6.7%)。一般人流產機會30%不怎麼樣，因為她們很容易再度懷孕啊。但不孕夫妻10％的流產率都是很大的威脅，何況50％？試管嬰兒花錢都花了，還差幾天健保不給付的住院費用嗎？如果住到本院兒醫大樓的雙人房，一天費用大概在3000元以內。
第二，懷孕早期(5-8週)子宮『突然』出現肌瘤…（見下圖）在不孕症治療過程，都沒肌瘤者，很少『突然』出現，如果超音波顯現肌瘤沒有capsule，又會時大時小，位置不固定，很可能是非常早期的子宮收縮(myometrial thickening) (Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:44-6)，不可等閒視之，需多臥床休息，加強黃體素補充，甚至情況嚴重者，可以考慮提早使用安胎藥(Am J Obstet Gynecol 2005; 192:458-63)。很多醫生也注意到了，子宮變形在懷孕早期也不罕見，窮緊張個屁！但同樣的，子宮收縮會引起bridging vessels斷裂，造成子宮內血腫，量多的話，就會溢出來變成陰道出血，流產率 56.5%，這時候妳選擇的醫師是試管嬰兒醫師或一般醫師，就會決定你這一胎安全生下來的機會多寡了。安胎藥yutopar（妳得寶）目前是全世界FDA唯一核可的安胎藥，為category B 的藥，在懷孕期間是安全的，德國有報告在5週開始用它都是安全的。可惜它的副作用會促使心跳增快，甚至手發抖，病人使用上會擔心。加上黃體素使用，尤其是100 mg progesterone in oil每天注射使用，加上充分或床休息，大部分的懷孕都能保得下來。最近看到許多藝人孕婦，每天穿高跟鞋忙於通告，一副天不怕地不怕的模樣，我猜她的醫師一定不是專攻試管嬰兒的。試管嬰兒懷孕只是『成功一半』，『take home baby』才是試管嬰兒醫師的終極目的。目前不會改變心跳的安胎藥，最近還有發明一種Oxytocin antagonist點滴注射(需要住院)，非常昂貴，但效果很好，一些病人用了之後常常以百萬結帳。但是目前都是要13週以後使用比較恰當，但公司本身宣稱在懷孕早期仍屬安全，可是文獻上並沒有充分證據說明。MgSO4使用，我們也都是在16週以後才使用。一般而言在台灣，24週以前出生的新生兒，不可能存活，28週以前出生，也會有許多毛病與腦性麻痺等後遺症，所以婦產科醫師盡量能keep到30週以上，在醫學中心照料下，新生兒應該會有不錯的預後。
(A) 一對夫妻結婚12年經歷8次試管嬰兒失敗而自然懷孕6週，因下腹部不適，到某醫院看診，被診斷為『子宮內膜下肌瘤，需要子宮鏡開刀治療』，家屬質疑會不會因此流產？醫生回答下一次再懷孕。後來證實那不是肌瘤，經安胎藥治療後，病人足月生產。（B）懷孕9週輕微陰道出血，果然看到子宮前壁肌肉收縮，子宮下段有出血，所以陰道出血可以想像。（C）38歲女性，嚴重腺肌症超過肚臍，所以試管嬰兒後，冷凍胚胎至腺肌症縮小時再植入3個胚胎，而懷孕3胞胎，因腺肌症緣故，於12週時接受減胎成單胞胎。懷孕14週因陰道出血而住院，可見到子宮前壁在胎盤後腫大。（D）上案例18週時，換成子宮後壁腫大。（E）上案例22週時，掉出蛻膜組織，大小達15 x 6 x 2公分，但是經積極安胎後，至34週半因臀位破水，接受剖腹生產。
第三，懷孕早期的破水。天有不測風雲，何況這些試管嬰兒孕婦，即使曾經千辛萬苦，但是未來艱難可能還是重重。一般醫師，發現懷孕期5個月破水，大多數人選擇終止懷孕。然而最近的醫療方法進步，如果相當難懷孕者，倒可試試看(單胞胎者有45%存活率)。觀察幾天羊水量，如果殘餘多，或甚至停止滲漏者，預後會更好。如果雙胞胎，上面胎兒破水，比較不會感染，安胎較會成功，肺與骨頭發育較不會受影響，最近有人建議20週前破水的雙胞胎，『殺掉』破水那一個胎兒，會有比較好的結果(66% vs. 16%活產兒出院比率) (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138:158-63. Am J Perinatol 2008; 25:161-2.)。破水是一件不好的事情，所以預防破水，比治療破水更重要。許多人不到黃河心不死，常常警告過她們，結果依然故我，最後破水了就送到我們醫院來了，只好硬著頭皮治療了。2009年就有一個人工授精雙胞胎8-9週就陰道出血，一般醫師不信邪，任她在外面趴趴走，14週時換第二個醫生，血塊大小超過胎兒大小，16週換第三個醫生抽羊水，當天就破水，20週又換第4個醫生，又發燒故22週被送到本院急診，當然就是很悽慘了。最後雖然勉強安胎到30週又兩天，但破水情況嚴重的那一胎，出生後在醫院拯救120天之後仍然回天乏術。所以，試管嬰兒或不孕症，不是只要懷孕，而是要從一開始治療，追蹤產檢，生產都要全盤規劃，才能take a baby home。
『歡娛嫌夜短，寂寞恨更長。』 有時告訴人工授精的患者，我們醫院成功率平均10%，她說太低了。跟吃過事後避孕丸的大學女生說，你的懷孕率5%，她說怎麼那麼高？高或低的數字，端看每個人的心境與感受。即使是5%的流產率，媽媽還是不願意接受，因為總是千辛萬苦才得來的。看待56.5%的陰道出血流產率(第一孕期出現陰道出血，Hum Reprod 2006; 21:1907-1.)或25.8%的台灣試管嬰兒流產率(2008年衛生署國民健康局之統計，懷孕率36.5%，活產率27.1%)，總是使我們黯然。我們總覺得有許多事是醫生可以作的，當然病人也需要配合。15年前有一個『不乖』的懷雙胞胎病人劉小姐，本身是多囊性卵巢，本來就容易不穩定，懷孕了還趴趴走，跑到綠島台東玩，回台北不舒服還拖了4天才來門診，叫她住院又說陪她來的是『婆婆』，不方便，樓上樓下爬樓梯結帳作檢查，最後撐不住，住院了，4個小時就生了，26週半，最後早產的小孩為了復健花了好多年時間，最後還要骨科醫師動手術切掉肌腱。從此我便扮起『黑臉』，在懷孕早期就強力警告會有流產早產的風險，甚至還把超音波的照片誇大其危險性，還好這15年下來，再也沒有病人在30週以前生出來了。
